 Tüp bebek  kadın ve erkeğe ait üreme hücrelerinin vücut dışı koşullarda döllenmesi ve ardından döllenmiş yumurtanın tekrar rahme yerleştirilmesiyle gebelik elde etmeyi amaçlayan bir tedavi yöntemidir. Doğal yollardan veya basit tedavilerle gebe kalamayan çiftlerde uygulanır. Bu yöntemde, erkek ve kadın üreme hücreleri insan vücudundaki doğal koşullara benzer bir ortamda döllenme işlemine tabi tutulur. Dölleme iki şekilde yapılır. - Yumurtanın bulunduğu ortama belirli sayıda sperm bırakılarak, bunların yumurtayı döllemesi beklenir. Bu klasik tüp bebek dediğimiz yöntemdir.
- Her bir yumurtanın içine bir tane sperm, mikroskop altında ve özel yöntemlerle yerleştirilir. İntrastoplazmik sperm enjeksiyonu denilen bu yötem kısaca mikroenjeksiyon diye de anılır.
Mikroenjeksiyon yönteminde döllenme ve gebelik oranları daha yüksektir. Bu nedenle Türkiye'deki klinikler genellikle bu yöntemi kullanırlar. Bu sürede elde edilen yumurtaların yaklaşık %75 inde döllenme oluşur. Embryo veya cenin olarak da adlandırılan bu döllenmiş yumurtalardan en iyi üç tanesi daha sonra kadın rahmine yerleştirilir. Embriyolar, rahim ağzından geçirilen ve kateter denilen ince bir plastik boru aracılığı ile ile anne rahmine yerleştirilir. Bu işlemler sonucu kadınların yaklaşık %50'sinde gebelik oluşur. Ancak bu gebeliklerin bir kısmı düşük ile sonlanır. Tedaviye giren çiftlerin uygulama başına yaklaşık % 40'ında çocukları olur. Bu oran birçok uygulama sonucu % 70 - 80'lere çıkabilir. Geri kalan % 20 - 30'luk grup modern tıbbın bütün olanaklarına rağmen günümüzde çocuk sahibi olamaz.  Tüp bebek yöntemlerinde gebelik şansını artırmak için, çeşitli ilaçlarla kadının yumurtalıklarında birden fazla yumurta hazırlanır. Birden fazla sayıda embriyonun rahim içine yerleştirilmesi (embriyo transferi) gebelik şansını artırmaktadır. Gebelik oranları, bir embriyo yerleştirildiğinde yaklaşık %20, üç embriyo yerleştirildiğinde ise %40 -50 civarında). Merkezimizde özel durumlar dışında rahim içine üç embriyo yerleştirilir. Tüp bebek, ilk yıllarda enfeksiyon veya cerrahi işlem sonucunda tüplerinde kalıcı hasar oluşan kadınlarda uygulanmaya başlanmıştır.  Kısa bir süre sonra ise, kısırlığa yol açan diğer nedenlerin tedavisinde de kullanılır hale gelmiştir. Bugün için, her türlü kısırlık sorununun çözümünde son tedavi aşamasıdır. Endometriozis, nedeni açıklanamayan kısırlık olguları ve erkeğe bağlı kısırlıkta, tüp bebek yöntemleri ile başarılı sonuçlar alınır. Özellikle son yıllarda uygulanmaya başlanan mikroenjeksiyon, sperm sayısının çok düşük olması ve hatta menisinde hiç sperm olmamasına karşın, testisinde sperm bulunan erkeklerin tedavisinde bir umut ışığıdır.
Tüp Bebek Aşamaları
1. Aşama İlk GörüşmedirUzun süredir çocuk sahibi olmak istiyorsunuz ancak bugüne kadar doğal yollardan isteğinize kavuşamadınız. Bir uzmana başvuracaksınız ama ilk görüşmede sizi nelerin beklediğini bilmiyorsunuz. İşte tüp bebek tedavisinde birinci aşama sayılan ilk görüşmede yaşanacaklar.
Çiftin doktorla ilk görüşmesi hangi tedavi yöntemine uygun olduklarına karar verme amacını taşır. Görüşme sırasında çiftin öyküsü alınır, önceden yapılmış olan tetkikler değerlendirilir ve kadınla erkek muayene edilir.
Kliniğimize başvuran tüm kadın hastalara tam bir jinekolojik muayene yapılır. Bu muayene ek olarak kolposkopik ve ultrasonografik incelemeyi de kapsar. Kolposkopi rahim ağzı kanserlerinin tanısında kullanılan biomikroskopik bir muayene yöntemidir. Gerek rahim ağzı kanserleri, gerekse de kansere dönüşme riski taşıyan başlangıç dönemi hastalıkların tanısında kullanılan son derece değerli bir muayene yöntemidir. Genellikle smear testinde kanser şüphesi taşıyan hastalara uygulanan bir muayene yöntemi iken, biz Soranus'ta bunu rutin uyguluyoruz. Kadının jinekolojik muayene ve ultrason incelemesi yapıldıktan sonra gerekirsa smear (rahim ağzı kanseri tarama testi) ve çeşitli bakteriyolojik incelemeler için numuneler alınır.
Erkek muayenesi meni tahlili ile yapılır. Biz bu tahlilin muhakkak kliniğimizde yapılmasını istiyoruz. Burada sperm sayısı ve fonksiyonları değerlendirilir. Eğer menide hiç sperm yoksa çeşitli hormon tahlilleri ve bazı genetik testler istenebilir.
Adetin üçüncü günü yapılan hormon tetkikleriyle, yumurtalıkların ilaçlara nasıl cevap verecekleri önceden anlaşılmaya çalışılır. Daha önce çekilmemiş ya da çekildiği halde kalitesi yetersizse rahim ve tüplerin görüntülenmesi amacıyla bir rahim - tüp filmi çekilmesi istenebilir.
Her iki eÅŸ için kan grubu, AIDS, hepatit testi istenir. Kadınlarda ek olarak tam kan sayımı, kan ÅŸekeri, karaciÄŸer ve böbrek fonksiyon testleri, gebelik sırasında bebeÄŸi olumsuz yönde etkileyebilecek çeÅŸitli mikrobik hastalıklara karşı testler de istenir.Â
İkinci görüşme: Bunun amacı, ilk görüşmede istenen tetkikler değerlendirilerek, bir tedavi planı çizilmesi ve bunun çiftlerle tartışılmasıdır. Plan yapılıp hangi ilaçların, hangi protokole göre uygulanacağına karar verildikten sonra tedaviye başlanır.
2. Aşama Hormonların Baskılanması Hormonların baskılanması tüp bebek tedavisinde sıkça kullanılan terimlerden biridir. Gerçekte yaşanan olayı tam olarak açıklamaz. Sadece hastaların yaşananlar konusunda kabaca fikir sahibi olmalarını amaçlayan sanal bir kavramdır.
Ä°nsan vücudunda yumurtalıklar, hem erkeklerde, hem de kadınlarda beynin hipotalamus denilen bölgesinin kontrolü altındadır.  Biz tüp bebek tedavisinde kadında yumurta hazırlarken, beynin bu bölgesinin çalışmasını geçici bir süre durudurmak isteriz. Çünkü normalde her ay bir yumurta hazırlamak üzere programlanmış bir sistem bizim amacımızla uyuÅŸmaz. Bizler ortalama 15 civarında yumurta elde etmek isteriz. Ä°ÅŸte beynin yumurta hazırlanmsı ile ilgili bölümünün çalışmasının geçici bir süre durdurulması hormonların baskılanması olarak adlandırılmaktadır. Beynin hipotalamus bölgesi geçici bir süre devre dışı bırakıldıktan sonra, yumurta geliÅŸimi bizim dışarıdan verdiÄŸimiz ilaçlarla gerçekleÅŸir. Bu iÅŸlemler sırasında kullandığımız ilaçların büyük bir kısmı normal koÅŸullarda vücutta bulunan hormonların aynısıdır. Biz sadece bunların kan düzeyini deÄŸiÅŸtiririz. Bir kısmıda vücutta bulunan hormonların yapısal olarak çok benzerlerdir. Bu tedaviler sırasında kullanılan ilaçların vücutta birikmesi, kalıcı bir hasar oluÅŸturması söz konusu deÄŸildir. Bu ilaçlar ve etkileri, ilaçar kesildikten bir kaç gün sonra tamamen ortadan kalkar.Â
3. Aşama Yumurtalıkların UyarılmasıTüp bebek tedavisindeki temel amaçlardan biri gebelik şansını artırmak için birden fazla yumurta hazırlamaktır. Normal koşullarda kadın yumurtalıklarında her ay bir yumurta hazırlanır. Eğer çiftlerden herhangi birinde, gebelik şansını azaltan bir sorun yoksa, bu bir yumurta ile %25 gebelik oluşur. Oluşan gebeliklerin hepsi kusursuz değildir, bir kısmı sağlıklı bir bebek oluşumuna izin vermeyecek hatalar içerebilir. Bu hatalı gebelikler düşük ve benzeri yollarla kaybedilir, sonuçta %20 civarında bir doğum oranı ortaya çıkar. Tüp bebek tedavileri doğal gebeliklere göre zor, sıkıntılı, pahalı yöntemler olduğu için, gebelik oranını artırmak amacıyla birden fazla yumurta hazırlanır. Yumurta hazırlarken bazı temel prensipler göz önünde tutulmalıdır, bu prensipleri şöyle özetleyebiliriz: - Elde edilecek yumurta sayısı ideal sınırlarda olmalıdır, aşırı yumurta gelişimi, hiperstimulasyon sendromu diye adlandırdığımız, kadın açısından bazen çok tehlikeli sonuçlara neden olabilecek bir klinik tabloya yol açabilir. Bu konuda dikkatli olmak gerekir, genelde 10 -15 arası bir sayı uygundur.
- Yumurta gelişim sırasında erken yumurtlama olayının önüne geçmek gerekir, bunun için beynin ilgili bölgelerinin bizim kontrolümüz dışında çalışmasına engel olmalıyız.
- Yumurta gelişimi sırasında yumurta kalitesinin ve gebelik oranlarının düşmesine neden olan erken luteinizasyon olayının önüne geçmeliyiz.
- Yumurtaları vücut dışına almaya karar verdiğimizde, işlemi yaptığımız saate, olgunlaşmasını tamamlamış ve döllenmeye hazır yumurtaları bulabilmeliyiz.
Normal koşullarda, yumurtalıklarda yumurta hazırlanması, beynin hipotamus ve hipofiz denen bölgelerinin kontrolü altındadır, yumurta hazırlarken karşılaştığımız istenmeyen durumların bir kısmı, beynin bu bölgelerinin bizim kontrolümüz dışında çalışmasıdır. O nedenle yumurta hazırlarken kullandığımız tedavi protokollerinin hepsinde, beynin bu şekilde kontrolümüz dışında çalışmasını engelleyecek önlemler alınır. Yumurta hazırlarken kullandığımız tedavi yöntemleri, kısa ve uzun protokol olmak üzere iki temel gruba ayrılır. Kadının yaşı, yumurtalık rezervi ve klinisyenin tercihine göre bunlardan birisi seçilir.  Her protokolde yumurta büyütme aşaması gonadotropin denilen ilaçlarla yapılır. Bu ilaçlar beynin hipofiz bölgesinden salgılanan FSH denilen hormonu içerir, FSH vücuda yabancı bir madde değildir. Hipotalamus ve hipofiz baskılanmasında kullanılan ilaçlar ise, hipotalamustan salgılanan GnRH denilen hormonun yapısında oluşturulan basit değişimler sonucu elde edilen agonst veya antagonist denilen ilaçlardır. Bunlarında vücutta kalıcı bir etkisi söz konusu değildir.  Yumurtalar follikül denilen içi sıvı dolu boşluklarda bulunur, yumurta gelişimi, ultrasonda follikül büyümesinin izlenmesi ile yapılır. Ultrasonda görülen yumurtanın kendisi değil, içinde büyüdüğü follikül denilen bu yapıdır.  Gerçekte yumurta ultrasonla veya çıplak gözle seçilemeyecek kadar küçüktür. Yumurta gelişip olgunlaştıkça, içinde bulunduğu follikül de büyür. Follikül çapı 16-23 mm boyutlarına ulaşınca yumurta gelişim tamamlanmak üzeredir. En son olarak hCG denilen hormon yapılır. Bu halk arasında çatlatma iğnesi olarak da bilinir. Bu hormon yumurta olgunlaşmasının tamamlanmasını ve yumurtanın follikül duvarından ayrılarak follikül sıvısına geçmesini sağlar. Bu hormonun uygulamasından 32-38 saat sonra artık yumurta vücut dışına alınabilecek hale gelmiştir. Bir iğne ile bu sıvı bir tüpe alınır ve içindeki yumurta ayrılır.
Yumurta gelişim süresince hastalar genelde 3-7 kez görülür. Bu sırada ultrason ile follikül ve endometrium denilen rahim iç zarı gelişimi izlenir. Gereken durumlarda çeşitli hormon analizleri ile süreç kontrol edilir. İlaç dozlarında gereken değişimler ve ayarlamalar yapılır.
Ultrason takipleri sırasında endometrium deÄŸerlendirmesi de çok önemlidir. Bu zar döllenmiÅŸ yumurtanın rahimde yerleÅŸtiÄŸi bölgedir. 6 mm den ince, 14 mm den kalın olması durumlarında gebelik oranlarında ciddi azalmalar oluÅŸur.  Yumurta geliÅŸtirme iÅŸleminin, hiperstimülasyon sendromu dışında kadın saÄŸlığı açısından yarattığı bir tehlike yoktur. Hiperstimülasyon sendromu her kadında geliÅŸmez. Özellikle polikistik over sendromu denilen bir rahatsızlığı olan kadınlarda daha sık ortaya çıkar. Bazen kadın yaÅŸamını tehdit edebilir. Burada salgılanan hormonların etkisi ve yumurtalıkların verdiÄŸi aşırı cevap nedeniyle karın boÅŸluÄŸu baÅŸta olmak üzere göğüs boÅŸluÄŸu, cilt altı gibi bölgelerde sıvı toplanır.Â
Ciddi vakaların hastaneye yatması gerekir. Karında toplanan sıvı çok fazla olduğunda iğneyle boşaltılır ve hastaya serum tedavisi yapılır. Tedavinin süresi değişkendir. OHSS riski yüksek olan kadınlarda embriyo transferi geciktirilebilir ya da iptal edilebilir. Ovülasyon indüksiyonunun (yumurtalıkların uyarılması) üzerinde en fazla tartışma yaratan konulardan biri uzun dönem yan etkisi olarak kansere neden olup olmadığıdır. Bu sorunun yanıtı ne yazık ki henüz tam olarak bilinmiyor. Ancak bugüne kadar yapılan araştırmalar böyle bir riskin olmadığını gösteriyor.
4. Aşama Yumurta ToplamaYumurtalıkların uyarılmasından sonra, belirli büyüklükte folliküller elde edilir. Daha sonra halk arasında çatlatma iğnesi olarakda bilinen hCG hormonu yapılır. Bu hormon hem yumurta gelişiminin tamamlanmasına, hem de yumurtanın follikül duvarından ayrılarak follikül sıvısına geçmesine neden olur. hCG yapıldıktan yaklaşık 32-36 saat sonra yumurta toplama işlemine geçilir.  Yeterli ve iyi kalitede yumurta elde edebilmek için enjeksiyonun belirlenen saatte yaptırılması ve yine belirlenen saatte yumurta toplama işlemi için klinikte bulunulması son derece önemlidir. Tüp bebek uygulamalarının başladığı ilk yıllarda toplama işlemi laparoskopiyle yapılırdı. Bu hem hasta için hem de hekim için oldukça zahmetli bir işlemdi. Günümüzde ise yumurta toplama işlemi vajinal ultrasonografiyle oldukça kolay ve konforlu bir şekilde gerçekleştirilir. Hasta jinekolojik muayene pozisyonunda yatar ve üzeri steril örtülerle örtülür. Hafif bir genel anestezi uygulanır. Vajina temizliği yapıldıktan sonra vajinal ultrasonografiye başlanır. Vajinal ultrasonografi üzerinde bulunan kılavuz içinden geçirilen bir iğne ile yumurtalıklara ulaşılır. Her bir follikül içine girilerek içeriği özel bir aspiratör yardımıyla boşaltılır. Alınan sıvı hemen laboratuvara yollanarak yumurta içerip içermediği mikroskop altında incelenir. Eğer yumurta hücresi varsa ayrılır. Eğer follikülden yumurta elde edilemezse aynı iğne içinden özel sıvı verilerek follikül boşluğu yıkanır. İçinde kalmış olabilecek yumurta alınmaya çalışılır. Bu şekilde tüm folliküller aspire (vakum yardımıyla emme işlemi) edilinceye kadar işleme devam edilir. Her iki yumurtalığın aspire edilmesi yaklaşık 15 - 30 dakika sürer.
Komplikasyon yaÅŸanabilir mi?
İşlem sonrası hasta dinlenme odasına alınarak bir süre istirahat etmesi sağlanır. Bazen follikül sayısı fazla olmasına karşın içlerinden yumurta hücresi çıkmaz. Boş follikül sendromu adı verilen bu durumun en önemli nedenlerinden biri hastanın hCG enjeksiyonunu yanlış saatte yaptırmış olmasıdır. Bu gibi durumlarda tek taraftaki folliküller aspire edildikten sonra yeniden hCG yapılır. 24 saat sonra yumurta toplama (OPU) işlemi diğer yumurtalıkta tekrarlanır.
Yumurta (Oosit) toplama işleminin komplikasyon oranı oldukça düşüktür. En sık karşılaşılan komplikasyon OPU iğnesinin geçtiği vajina dibinden olan kanamalardır. Bu kanamalar tamponlamayla kolaylıkla durdurulabilir. Çok nadiren bağırsak, mesane, damar gibi komşu organ yaralanmaları görülebilir. Nadir karşılaşılan bir başka komplikasyon da alt karın bölgesi absedir. Endometrioma (çikolata kisti) varlığı, içerdiği kanın uygun besi yeri olması nedeniyle pelvik abse açısından önemli bir risk faktörüdür. Genel anestezi altında vajinal yoldan yumurta toplama işlemi genelde tolere edilmesi kolay ve komplikasyon olasılığı düşük bir işlemdir.
5. Aşama DöllenmeYumurta toplama işleminin ardından kadından alınan yumurta ve erkekten alınan spermler laboratuvar ortamında döllenir. Bu embriyo transferi gerçekleştirilmeden önce ki son adımdır. Yumurta toplama (OPU) işlemi sırasında emilerek alınan follikül içeriği hemen laboratuvara gönderilir. Özel bir mikroskopla incelenen bu sıvının içinde bulunan yumurtalar kültür sıvısının içine konarak inkübatör denilen aygıta kaldırılır. İnkübatör, sıcaklığı 37 oC, karbondioksit oranını da %5 - 6, oksijen oranını %5 düzeyinde sabit tutar. Olgun yumurta hücreleri 4 - 6 saat sonra döllenme için hazır hale gelir. Uyarılma sonrası çapı 18 - 22 mm arasında olan folliküllerin yaklaşık %80'inden döllenmeye uygun olgun yumurta elde edilebilir.
Kadından yumurtaların (oositlerin) toplandığı esnada erkek de sperm verir. Sperm alınması içn en ideal yöntem mastürbasyondur. Menisinde canlı sperm bulunamayan kişilerde ise cerrahi olarak sperm aranır. Elde edilen meni özel bir kap içine alınır ve sıvılaşması beklenir. Sıvılaşan meni, sperm sayısı, hareketliliği ve şekli yönünden incelenir.
Tüp bebek planlanan hastalarda en önemli kriter hareketli sperm sayısıdır. İncelenen sperm döllenme için hazırlanır. Sperm hazırlaması iki nedenden dolayı önemli. Bunlardan birincisi menide bulunan yabancı proteinleri temizlemek, ikincisiyse  bazı reaksiyonları tetikleyerek spermin hiperaktif olmasını sağlamak.
Yumurta kültürü ve sperm hazırlanması tamamlandıktan sonra döllenme işlemine geçilir. İki türlü dölleme yöntemi vardır. - Spermlerle yumurtalar biraraya bırakılırlar. Her bir yumurta hücresi için 20.000 sperm kullanılır. Sperm parametrelerinin bozuk olduğu durumlarda bu sayı arttırılabilir. Erkek faktörü varlığında veya nedeni açıklanamamış infertilite olgularında bu yol tercih edilmez.
- Her bir yumurta içine bir tane sperm mikroskop altında, özel yöntemlerle yerleştirilir.Buna intrastoplazmik sperm enjeksiyonu veyahut kısaca mikroenjeksiyon denilir. Sperm sayısının çok az olduğu, sperm işlevlerinin bozuk olduğu veya açıklanamayan infertilite durumlarında mikroenjeksiyon (ICSI) tercih edilmelidir.
 İşlemden 16 - 18 saat sonra döllenme olup olmadığı kontrol edilir. Döllenmiş yumurtada tek olan çekirdek sayısı ikiye çıkmıştır. Döllenmiş yumurtalar tekrar kültür ortamına konur ve ileri aşamalara ulaşmaları beklenir. Uygun aşamaya gelindiğinde embriyolardan kaliteli olanlarından belirli bir sayıda alınarak kadının rahmi içine transfer edilir.
6. Aşama Embriyo TransferiEmbryo transferi tüp bebek tedavisinin son basamağıdır. Hastanın durumuna göre 2, 3, 5 günlerde yapılır. Yine hastanın durumuna göre transfer edilecek embryo sayısı değişir. Genellikle 1-3 arasında embryo transferi yapılır. Embryo transferi karından ultronografi eşliğinde yapılır. Bu nedenle mesanenin bir miktar dolu olması gerekir. Ağrısız bir işlem olduğu için anesteziye gerek yoktur. İşlemden sonra hastanın 30-60 dakika arasında istirahati gerekir. Ardından günlük aktivitelerine devam edilebilir. Bazı tüp bebek klinikleri transferden sonra gebelik testi yapılana değin hastalara istirahat önermektedir. Biz bu yaklaşımın doğru olduğuna inanmıyoruz. Transferden sonra bu boyutlarda yatak istirahatinin gerekli olduğunu gösteren hiçbir kanıt yoktur. Bu nedenle biz transfer sonrası yapılan 30-60 dakikalık dinlenmenin yeterli olduğuna inanıyoruz ve ardından hastanın normal hayatına devam etmesini öneriyoruz.
7. Aşama Gebelik TestiEmbryo transferinden 12-14 gün sonra hasta gebelik testi için yeniden kliniğe çağırılır. Kanda beta-hCG denilen hormonun düzeyine bakılarak hastanın gebe olup olmadığına karar verilir. Bu test sadece pozitif veya negatif diye bir sonuç vermez. Gebeliği oluşturan hücre kütlesinin boyutlarına ve canlılık durumuna göre bir rakamsal değer verir. Gebeliğin dönemine göre bu rakamsal değerin değişimi, bize gebeliğin gelişimiyle bağlantılı dolaylı bir fikir verir. Testi pozitif olanlar 2 gün sonra yeniden kanda gebelik testi için çağırılır. İki testin sonuçları arasındaki ilişki değerlendirilerek gebeliğin sağlıklı gelişip gelişmediğine karar verilir. Sağlıklı bir gebelikte iki gün sonra kan beta-hCG değeri yaklaşık 2 kat artmalıdır.
Bazı durumlarda bir süre sonra kan beta-hCG değeri sıfıra iner. Bu durum biyokimyasal gebelik olarak adlandırılır. Beta-hCGnin beklenenden daha farklı artışları ise ektopik gebeliği (dış gebelik) düşündüren bulgulardan birisidir.
12. ve 14. günlerdeki beta-hCG değerleri istenilen şekilde artan vakalar klinik gebelik olarak kabul edilir ve bir hafta sonra ilk gebelik ultrasonu için çağırılır. Bu ilk ultrasonda rahim içinde gebelik kesesinin olup olmadığı ve eğer kese varsa, kaç tane kese olduğu araştırılır. Çoğul gebelikler bu ilk ultrasonda görülebilir.
Zaman zaman çoğul başlayan gebeliklerde fetus sayısı düşüş gösterir. Örneğin üçüz olarak başlayan bir gebelik, daha sonra iki hatta tek bebeğe düşebilir. Bu duruma spontan fetal redüksiyon adı verilir. Fazla olan bebek sayısının cerrahi olarak azaltılması ise fetal redüksiyon olarak adlandırılır. Özellikle üçüz, dördüz ya da daha fazla sayıda bebeğin geliştiği durumlarda fetal redüksiyon diğer bebeklerin yaşam şansını yükselttiği için önerilir.
Daha Yeni Makaleler
Daha Eski Makaleler
|
