1. Aşama İlk Görüşmedir

2. Aşama Hormonların Baskılanması

Hormonların baskılanması tüp bebek tedavisinde sıkça kullanılan terimlerden biridir. Gerçekte yaşanan olayı tam olarak açıklamaz. Sadece hastaların yaşananlar konusunda kabaca fikir sahibi olmalarını amaçlayan sanal bir kavramdır.

İnsan vücudunda yumurtalıklar, hem erkeklerde, hem de kadınlarda beynin hipotalamus denilen bölgesinin kontrolü altındadır.  Biz tüp bebek tedavisinde kadında yumurta hazırlarken, beynin bu bölgesinin çalışmasını geçici bir süre durudurmak isteriz. Çünkü normalde her ay bir yumurta hazırlamak üzere programlanmış bir sistem bizim amacımızla uyuşmaz. Bizler ortalama 15 civarında yumurta elde etmek isteriz. İşte beynin yumurta hazırlanmsı ile ilgili bölümünün çalışmasının geçici bir süre durdurulması hormonların baskılanması olarak adlandırılmaktadır.

Beynin hipotalamus bölgesi geçici bir süre devre dışı bırakıldıktan sonra, yumurta gelişimi bizim dışarıdan verdiğimiz ilaçlarla gerçekleşir. Bu işlemler sırasında kullandığımız ilaçların büyük bir kısmı normal koşullarda vücutta bulunan hormonların aynısıdır. Biz sadece bunların kan düzeyini değiştiririz. Bir kısmıda vücutta bulunan hormonların yapısal olarak çok benzerlerdir.

Bu tedaviler sırasında kullanılan ilaçların vücutta birikmesi, kalıcı bir hasar oluşturması söz konusu değildir. Bu ilaçlar ve etkileri, ilaçar kesildikten bir kaç gün sonra tamamen ortadan kalkar. 

3. Aşama Yumurtalıkların Uyarılması

Tüp bebek tedavisindeki temel amaçlardan biri gebelik şansını artırmak için birden fazla yumurta hazırlamaktır.  Normal koşullarda kadın yumurtalıklarında her ay bir yumurta hazırlanır.  Eğer çiftlerden herhangi birinde, gebelik şansını azaltan bir sorun yoksa, bu bir yumurta ile %25 gebelik oluşur.  Oluşan gebeliklerin hepsi kusursuz değildir, bir kısmı sağlıklı bir bebek oluşumuna izin vermeyecek hatalar içerebilir.  Bu hatalı gebelikler düşük ve benzeri yollarla kaybedilir, sonuçta %20 civarında bir doğum oranı ortaya çıkar. 

Tüp bebek tedavileri doğal gebeliklere göre zor, sıkıntılı, pahalı yöntemler olduğu için, gebelik oranını artırmak amacıyla birden fazla yumurta hazırlanır.  Yumurta hazırlarken bazı temel prensipler göz önünde tutulmalıdır, bu prensipleri şöyle özetleyebiliriz:

• Elde edilecek yumurta sayısı ideal sınırlarda olmalıdır, aşırı yumurta geliÅŸimi, hiperstimulasyon sendromu diye adlandırdığımız, kadın açısından bazen çok tehlikeli sonuçlara neden olabilecek bir klinik tabloya yol açabilir.  Bu konuda dikkatli olmak gerekir, genelde 10 -15 arası bir sayı uygundur.
• Yumurta geliÅŸim sırasında erken yumurtlama olayının önüne geçmek gerekir, bunun için beynin ilgili bölgelerinin bizim kontrolümüz dışında çalışmasına engel olmalıyız.
• Yumurta geliÅŸimi sırasında yumurta kalitesinin ve gebelik oranlarının düşmesine neden olan erken luteinizasyon olayının önüne geçmeliyiz.
• Yumurtaları vücut dışına almaya karar verdiÄŸimizde, iÅŸlemi yaptığımız saate, olgunlaÅŸmasını tamamlamış ve döllenmeye hazır yumurtaları bulabilmeliyiz.

Normal koşullarda, yumurtalıklarda yumurta hazırlanması, beynin hipotamus ve hipofiz denen bölgelerinin kontrolü altındadır, yumurta hazırlarken karşılaştığımız istenmeyen durumların bir kısmı, beynin bu bölgelerinin bizim kontrolümüz dışında çalışmasıdır.  O nedenle yumurta hazırlarken kullandığımız tedavi protokollerinin hepsinde, beynin bu şekilde kontrolümüz dışında çalışmasını engelleyecek önlemler alınır.

Yumurta hazırlarken kullandığımız tedavi yöntemleri, kısa ve uzun protokol olmak üzere iki temel gruba ayrılır.  Kadının yaşı, yumurtalık rezervi ve klinisyenin tercihine göre bunlardan birisi seçilir.   Her protokolde yumurta büyütme aşaması gonadotropin denilen ilaçlarla yapılır.  Bu ilaçlar beynin hipofiz bölgesinden salgılanan FSH denilen hormonu içerir, FSH vücuda yabancı bir madde değildir.

Hipotalamus ve hipofiz baskılanmasında kullanılan ilaçlar ise,  hipotalamustan salgılanan GnRH denilen hormonun yapısında oluşturulan basit değişimler sonucu elde edilen agonst veya antagonist denilen ilaçlardır.  Bunlarında vücutta kalıcı bir etkisi söz konusu değildir. 

Yumurtalar follikül denilen içi sıvı dolu boşluklarda bulunur, yumurta gelişimi, ultrasonda follikül büyümesinin izlenmesi ile yapılır.  Ultrasonda görülen yumurtanın kendisi değil, içinde büyüdüğü follikül denilen bu yapıdır.   Gerçekte yumurta ultrasonla veya çıplak gözle seçilemeyecek kadar küçüktür.  Yumurta gelişip olgunlaştıkça, içinde bulunduğu follikül de büyür.  Follikül çapı 16-23 mm boyutlarına ulaşınca yumurta gelişim tamamlanmak üzeredir.  En son olarak hCG denilen hormon yapılır. Bu halk arasında çatlatma iğnesi olarak da bilinir. Bu hormon yumurta olgunlaşmasının tamamlanmasını ve yumurtanın follikül duvarından ayrılarak follikül sıvısına geçmesini sağlar. Bu hormonun uygulamasından 32-38 saat sonra artık yumurta vücut dışına alınabilecek hale gelmiştir. Bir iğne ile bu sıvı bir tüpe alınır ve içindeki yumurta ayrılır.

Yumurta gelişim süresince hastalar genelde 3-7 kez görülür.  Bu sırada ultrason ile follikül ve endometrium denilen rahim iç zarı gelişimi izlenir.  Gereken durumlarda çeşitli hormon analizleri ile süreç kontrol edilir. İlaç dozlarında gereken değişimler ve ayarlamalar yapılır.

Ultrason takipleri sırasında endometrium değerlendirmesi de çok önemlidir.  Bu zar döllenmiş yumurtanın rahimde yerleştiği bölgedir.  6 mm den ince, 14 mm den kalın olması durumlarında gebelik oranlarında ciddi azalmalar oluşur.

Yumurta geliştirme işleminin, hiperstimülasyon sendromu dışında kadın sağlığı açısından yarattığı bir tehlike yoktur.  Hiperstimülasyon sendromu her kadında gelişmez. Özellikle polikistik over sendromu denilen bir rahatsızlığı olan kadınlarda daha sık ortaya çıkar. Bazen kadın yaşamını tehdit edebilir. Burada salgılanan hormonların etkisi ve yumurtalıkların verdiği aşırı cevap nedeniyle karın boşluğu başta olmak üzere göğüs boşluğu, cilt altı gibi bölgelerde sıvı toplanır. 

Ciddi vakaların hastaneye yatması gerekir.  Karında toplanan sıvı çok fazla olduğunda iğneyle boşaltılır ve hastaya serum tedavisi yapılır.  Tedavinin süresi değişkendir. OHSS riski yüksek olan kadınlarda embriyo transferi geciktirilebilir ya da iptal edilebilir.  Ovülasyon indüksiyonunun (yumurtalıkların uyarılması) üzerinde en fazla tartışma yaratan konulardan biri uzun dönem yan etkisi olarak kansere neden olup olmadığıdır. Bu sorunun yanıtı ne yazık ki henüz tam olarak bilinmiyor.  Ancak bugüne kadar yapılan araştırmalar böyle bir riskin olmadığını gösteriyor.

4. AÅŸama Yumurta Toplama

Yumurtalıkların uyarılmasından sonra, belirli büyüklükte folliküller elde edilir. Daha sonra halk arasında çatlatma iğnesi olarakda bilinen hCG hormonu yapılır. Bu hormon hem yumurta gelişiminin tamamlanmasına, hem de yumurtanın follikül duvarından ayrılarak follikül sıvısına geçmesine neden olur. hCG yapıldıktan yaklaşık 32-36 saat sonra yumurta toplama işlemine geçilir.  Yeterli ve iyi kalitede yumurta elde edebilmek için enjeksiyonun belirlenen saatte yaptırılması ve yine belirlenen saatte yumurta toplama işlemi için klinikte bulunulması son derece önemlidir.

Tüp bebek uygulamalarının başladığı ilk yıllarda toplama işlemi laparoskopiyle yapılırdı. Bu hem hasta için hem de hekim için oldukça zahmetli bir işlemdi. Günümüzde ise yumurta toplama işlemi vajinal ultrasonografiyle oldukça kolay ve konforlu bir şekilde gerçekleştirilir. Hasta jinekolojik muayene pozisyonunda yatar ve üzeri steril örtülerle örtülür. Hafif bir genel anestezi uygulanır. Vajina temizliği yapıldıktan sonra  vajinal ultrasonografiye başlanır. Vajinal ultrasonografi üzerinde bulunan kılavuz içinden geçirilen bir iğne ile yumurtalıklara ulaşılır. Her bir follikül içine girilerek içeriği özel bir aspiratör yardımıyla boşaltılır. Alınan sıvı hemen laboratuvara yollanarak yumurta içerip içermediği mikroskop altında incelenir. Eğer yumurta hücresi varsa ayrılır. Eğer follikülden yumurta elde edilemezse aynı iğne içinden özel sıvı verilerek follikül boşluğu yıkanır. İçinde kalmış olabilecek yumurta alınmaya çalışılır. Bu şekilde tüm folliküller aspire (vakum yardımıyla emme işlemi) edilinceye kadar işleme devam edilir. Her iki yumurtalığın aspire edilmesi yaklaşık 15 - 30 dakika sürer.

Komplikasyon yaÅŸanabilir mi?
İşlem sonrası hasta dinlenme odasına alınarak bir süre istirahat etmesi sağlanır. Bazen follikül sayısı fazla olmasına karşın içlerinden yumurta hücresi çıkmaz. Boş follikül sendromu adı verilen bu durumun en önemli nedenlerinden biri hastanın hCG enjeksiyonunu yanlış saatte yaptırmış olmasıdır. Bu gibi durumlarda tek taraftaki folliküller aspire edildikten sonra yeniden hCG yapılır. 24 saat sonra yumurta toplama (OPU) işlemi diğer yumurtalıkta tekrarlanır.

Yumurta (Oosit) toplama işleminin komplikasyon oranı oldukça düşüktür. En sık karşılaşılan komplikasyon OPU iğnesinin geçtiği vajina dibinden olan kanamalardır. Bu kanamalar tamponlamayla kolaylıkla durdurulabilir. Çok nadiren bağırsak, mesane, damar gibi komşu organ yaralanmaları görülebilir. Nadir karşılaşılan bir başka komplikasyon da alt karın bölgesi absedir. Endometrioma (çikolata kisti) varlığı, içerdiği kanın uygun besi yeri olması nedeniyle pelvik abse açısından önemli bir risk faktörüdür.

Genel anestezi altında vajinal yoldan yumurta toplama işlemi genelde tolere edilmesi kolay ve komplikasyon olasılığı düşük bir işlemdir.

5. Aşama Döllenme

1. Spermlerle yumurtalar biraraya bırakılırlar. Her bir yumurta hücresi için 20.000 sperm kullanılır. Sperm parametrelerinin bozuk olduğu durumlarda bu sayı arttırılabilir. Erkek faktörü varlığında veya nedeni açıklanamamış infertilite olgularında bu yol tercih edilmez.
2. Her bir yumurta içine bir tane sperm mikroskop altında, özel yöntemlerle yerleştirilir.Buna intrastoplazmik sperm enjeksiyonu veyahut kısaca mikroenjeksiyon denilir. Sperm sayısının çok az olduğu, sperm işlevlerinin bozuk olduğu veya açıklanamayan infertilite durumlarında mikroenjeksiyon (ICSI) tercih edilmelidir.

 İşlemden 16 - 18 saat sonra döllenme olup olmadığı kontrol edilir. Döllenmiş yumurtada tek olan çekirdek sayısı ikiye çıkmıştır.

6. AÅŸama Embriyo Transferi

7. AÅŸama Gebelik Testi